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行政复议授权委托书

作者: 来源: 时间:2017年03月21日



委托人:       性别:     出生年月:       

身份证号码:          工作单位:        

联系地址:         邮编:      电话:     

受委托人:       性别:    出生年月:       

身份证号码:          电话:          

联系地址:            邮编:    

我对             不服,向          提出行政复议申请,现委托         作为我参加行政复议的代理人。

委托期限:                        

代理权如下:                        



委托人(签字):

受委托人(签字):

年   月   日