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行政复议申请书

作者: 来源: 时间:2017年03月21日



申请人姓名:            出生:       年    月     日 

性别:     住址:      

联系方式:                       

委托代理人姓名:                           

工作单位及职务:                 

被申请人名称:                            

住所地:                              

法定代表人或者主要负责人姓名:         职务:       

第三人姓名:     出生:       年    月     日 

性别:       住址:                      

行政复议请求:                           


事实和理由:                            



此致

申请人:           


年   月   日


附:1、申请人是自然人的,应由本人签名或捺印;

2、申请人是自然人的,应提交本人身份证复印件;

3、如需委托代理人代为参加复议,应提交委托书;

4、其他证明具体行政行为存在的证据材料。